ЛЕКЦИЯ Введение в частную патологическую анатомию. Нозология. Болезнь. Синдром. Симптом. МКБ 10 пересмотра. Диагноз. Ятерогения.

Информация о документе:

Дата добавления: 11/02/2016 в 19:57
Количество просмотров: 41
Добавил(а): Аноним
Название файла: lekciya_vvedenie_v_chastnuyu_patologicheskuyu_anat.doc
Размер файла: 97 кб
Рейтинг: 0, всего 0 оценок

ЛЕКЦИЯ Введение в частную патологическую анатомию. Нозология. Болезнь. Синдром. Симптом. МКБ 10 пересмотра. Диагноз. Ятерогения.


ЛЕКЦИЯ


Введение в частную патологическую анатомию. Нозология. Болезнь. Синдром. Симптом. МКБ 10 пересмотра. Диагноз. Ятерогения.


Частная патологическая анатомия изучает материальный субстрат болезней, т.е. является предметом нозологии.

Нозология – (от латинского слова) нозос– болезнь, логос– учение. Нозология – учение о болезнях. Включает биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры и классификации. На сегодняшний день в международном реестре зарегистрировано 20 тысяч болезней. В этот перечень вошли все инфекционные, паразитарные, неинфекционные, профессиональные заболевания, опухоли, все виды травм, все синдромы и даже симптомы.

Нозоологияпредусматривает:

  1. знание этиологии – причинности болезней

  2. патогенеза – механизмов развития болезней

  3. морфогенеза – морфологических и клинических проявлений болезней

  4. исходов болезней

  5. классификации болезней

  6. изменчивости – патоморфоза болезней

  7. построения диагноза

  8. принципов лечения

  9. профилактики болезней

Что такое болезнь? Есть несколько аспектов в определении этого понятия.

Филосовский – болезнь – это жизнь в условиях стесненной свободы (К. Маркс).

Биологический – 1) болезнь – это нарушение физиологического равновесия организма (К. Бернар). 2) болезнь – реакция организма на вреднодействующие на него влияния внешней среды (С.П. Боткин).

Медицинский – болезнь – это нарушение нормальной жизни человека условиями его существования в среде (А.А. Остроумов).

ВОЗ*овскоеопределение: болезнь – жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Сущность болезни решается в экологическом плане, т. е. В плане нарушений нормальных взаимоотношений организма человека с внешней средой.

При этом необходимо учитывать следующие теоретические положения:

  1. Болезнь – конфликт человека с обстановкой его жизни и труда, противопоставление болезни здоровью не оправдано.

  2. В этиологии болезни ведущая роль принадлежит внешним причинным факторам.

  3. Болезнь как новое качество в жизнедеятельности организма развивается на физиологической основе (И.П.Павлов). Из этого следует, что изучение патогенеза основывается на анализе физиологических процессов, которые при болезни приобретают новое качество.

  4. В проявлениях болезни слагаемые патогенеза помимо «полома – повреждения» по И.П. Павлову, ярко представлены компенсаторноприспособительными (адаптивными) реакциями.

Важнейшим приспособительным признаком организмов является «гомеостаз» (Кеннон – 1932), т.е. свойство обеспечения оптимальных условий существования организма при изменениях факторов внешней и внутренней среды.

Синдром (Syndromum, греч. Syndrome– стечение признаков, от Syndromosвместе бегущий, синоним симптомокоплекс) – совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни.

Симптом (Symptoma, совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни.

Норма это оптимальные условия жизнедеятельности, которые предполагают сохранение основных морфо-физиологических констант в определенных пределах. Любой стабильный организм обладает свойством восстановления своего исходного уровня «гомеостаза», равновесия после прекращения возмущающего действия.

По мере развития болезни ей противопоставляется восстановление нормального состояния. Другими словами любой патологический процесс двуедин и включает в себя две основные противоположности: развитие и прогрессирование патологических изменений, т.е. Патогенез, с одной стороны и востановление обычных, нормальных морфо-функциональных состояний, т.е. Саногенез – с другой. С этих позиций патологические состояния в организме возникают при запредельных нарушениях:

  1. организации – дезорганизация

  2. информация – дезинформация

  3. регуляция – дисрегуляция

Срыв компенсаторных возможностей или их утрата ведут к гибели организма, а возвращение к исходным параметрам обуславливает полное или неполное востановление структурно-функциональных особенностей.

Норма и патология развиваются в диалектическом единстве противоположностей и являются различными формами жизнедеятельности.

5. Болезнь может претерпевать определенную эволюцию, т.е. изменяться – «патоморфоз» – от греческого слова патос – страдание, болезнь и морфос– внешний вид, форма. Этот термин впервые введен в 1962 году проф. Яковом Львовичем Рапопортом. Патоморфоз – это существенное и закрепившееся изменение характера болезни (свойств и проявлений) под влиянием различных факторов среды. Он может быть естественным и индуцированным (терапевтическим). Типовые измененияклинико-анатомических особенностей отдельных болезней (чаще под влиянием лечения) называют Нозоморфоз(нозос – болезнь). Отклонения от типичного течения болезни у конкретного больного называют Идиоморфоз (идиоз – особенный).

Социальные преобразования, изменение окружающей человека среды, специальные, лечебно-профилактические мероприятия отражаются на количественной и качественной характеристике болезней. Качественные изменения выражаются в появлении каких-либо черт ранее не присущих болезни или встречающихся непостоянно.

Патоморфоз в широком плане – общее изменение заболеваемости и летальности в отдельные исторические периоды популяции вида.

6. Деление болезней на органические и функциональные в настоящее время несостоятельно, т.к. любое функциональное нарушение нашло свое материальное и структурное выражение (А.И.Струков).

Классификация болезней.

Переходя к классификации болезней необходимо вспомнить, что первая попытка создания классификации болезней принадлежит известному естествоиспытателю Карлу Линнею. Он все известные болезни на тот период времени разделил на 76 классов. Эта классификация была неудобной для клиницистов и морфологов и не получила общего признания.

Потребность в классификации накопленного медицинского опыта диктовала необходимость четко сформулировать, что такое нозологическая единица. Исходя из этого, нозологической единицей стали считать, такие заболевания, которые характеризуются общей этиологией, патогенезом, морфогенезом, органопатологией, одинаковыми клиническими проявлениями. Таких заболеваний оказалось не очень много, меньше тысячи, остальные заболевания были отнесены к многофакторным заболеваниям с эквивалентными результатами (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь и т.д.).

Исходя из сложившихся представлений стали работать над международной классификацией болезней. Среди экспертов образовалось два лагеря «Пуристы» – борцы за чистоту определения понятия нозология и «Апуристы» их противники, которые предлагали при построении классификации исходить из исторически сложившихся представлений о том, что называлось болезнью. Победили «Апуристы».

В 1900 году на международной Парижской выставке была продемонстрирована (представлена) первая международная классификация болезней – МКБ. Составить МКБ было трудно. Она должна была быть такой, чтобы ей могли пользоваться все страны, с разными уровнями развития медицины и с разной терминологией. Все надо было учесть. В том числе и различные понятия об основном заболевании. Тогда же было решено каждые 10 лет с целью совершенства МКБ пересматривать ее, вносить изменения и дополнения.

Классификация начинается с номенклатуры болезней, т.е. перечня всех известных, зарегистрированных и поименованных в алфавитном порядке 20 тысяч болезней. Далее идет сама классификация, где болезни по общим признакам сгруппированы с учетом статистических требований и им присвоен определенный шифр. Эта особенность была продиктована необходимостью взаимопонимания представителей разных стран, где имелись свои традиционные медицинские школы. Так известны – китайская, тибетская, индусская, цыганская, немецкая, российская и т.д. медицинские школы. Например, к вам в больницу привезли японца или араба, а в истории болезни одни иероглифы или арабская вязь. Чем страдает больной? Непонятно? А если в диагнозе стоит по МКБ – шифр – I то для любого врача любой страны понятно у больного острый инфаркт миокарда и он сразу назначит правильное лечение. Цифровая характеристика шифра, присвоенного болезни по МКБ упрощает все наши проблемы. Вот именно поэтому в МКБ после долгих дебатов включили основные заболевания, а остальные перевели в малозначащие и редко встречающиеся.

В целом эта классификация отражает основные понятия, существующие в современной медицине. При составлении МКБ учитывали следующие признаки:

  1. Этиологический: все болезни делят на неинфекционные и инфекционные.

  2. Анатомо-топографический:

а) болезни систем (сердечно-сосудистой)

б) органов (сердца, печени, почек и т.д.)

в) тканей (соединительной, костной ткани и т.д.)

  1. Общность патогенетических механизмов:

а) аутоиммунные, б) аллергические, в) коллагеновые

  1. Действие на организм факторов внешней среды:

а) географическая патология

б) профессиональная патология, в) военная патология

  1. Общность форм развития и течения болезней:

а) острейшие (молниеносные) формы

б) острые, в) подострые, г) хронические, д) циклические

е) ациклические заболевания

  1. Пол и возраст:

а) женские, б) детские болезни, в) старости.

Прошло 10 пересмотров МКБ и в настоящее время мы пользуемся МКБ 10 пересмотра. Она была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здраво­охранения. В нашей стране в 1997 г. был издан приказ Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и уч­реждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».

Особенности МКБ 10 пересмотра. Предыдущие пересмотры МКБ использовались только для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра Международной классификации является создание при ее при­менении условий для систематизированной регистрации, анали­за, интерпретации данных не только о смертности, но и заболе­ваемости населения, полученных в различных странах или ре­гионах в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа инфор­мации.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоре­тической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анато­мической локализации, обстоятельствами возникновения бо­лезни и т.д. Однако ее применение обеспечивает в практичес­кой работе унификацию оценки состояния здоровья, болез­ненных проявлений, причин смерти и на этой основе созда­ние стандартов диагностики и лечения.

МКБ-10 наряду с наименованием но­зологических единиц включены симптомы и синдромы. Это ведет при ее использовании и отсутствии национальной но­менклатуры болезней (перечня нозологических единиц) к се­рьезным затруднениям при формулировании диагноза с нозо­логических позиций, требует от врача постоянного совершен­ствования его знаний в нозологии.

В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином принципе, а на основе нескольких признаков — этиологичес­ком, анатомо-топографическом, возрастно-половом и т.д. (классы и трехзначные рубрики);

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики

(А00 - В99).

II. Новообразования (С00 - D48).

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные на­рушения, вовлекающие иммунный механизм (D50 - D89).

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00 - Е90).

V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99).

VI. Болезни нервной системы (G00 - G99).

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00 - Н59).

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60 - Н95).

IX. Болезни системы кровообращения (I00 - I99).

X. Болезни органов дыхания (J00 - J99).

XI. Болезни органов пищеварения (К00 - К93).

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00 - L99).

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединитель­ной ткани (М00 - М99).

XIV. Болезни мочеполовой системы (N00 - N99).

XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00 - О99).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинаталь­ном периоде (Р00—Р96).

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформа­ции и хромосомные нарушения (Q00 - Q99).

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выяв­ленные при клинических и лабораторных исследо­ваниях, не классифицированные в других рубриках (R00 - R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 - Т98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01 - V99).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обра­щения в учреждения здравоохранения (Z00 - Z99).


В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения и в перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27 включена болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита чело­века (ВИЧ-инфекция). Значительно изменились принципы кодирования ишемической болезни сердца, туберкулеза и т.д.

Международная классификация болезней имеет иерархи­ческую структуру с подразделами: она обеспечивает иденти­фикацию конкретной болезни и представление статистичес­ких данных по широким группам.

Диагноз и его структура.

Диагноз(распознавание) это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианта течения.

Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфичес­кими чертами, составляются по сходным правилам и имеют сходную структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии че­ловека, изменение панорамы его болезней не могли не сказаться и на танатогенезе.

Диагноз имеет четкую строго определенную структуру. При конструировании диагноза предусматривается деление его на три основные части:

  1. Основное заболевание или его эквиваленты

  2. Осложнения

  3. Сопутствующие заболевания

В связи с увеличением средней продолжительности жизни, как показали геронтологи, у каждого больного на сегодняшний день имеется не одно заболевание, а четыре – шесть (в среднем) нозологических форм. Это говорит о том, что монокаузальная патология сменилась на поликаузальную, затруднившую оценку состояния больного, постановку диагноза с выделением ведущего основного заболевания.

В зависимости от выявленного варианта генеза болезни и смерти лечащий врач и патологоанатом используют следую­щие основные схемы оформления диагноза. Он может быть: А.Монокаузальный, Б. Бикаузальный, В. Мультикаузальный.

Монокаузальный диагноз.

Монокаузальный диагноз

I. Основное заболевание

II. Осложнение(я), в том числе: непосредственная причина смерти

III. Сопутствующие заболевания

Основное заболевание. С точки зрения клинициста «Основное заболевание» это нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожаю­щие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводит­ся лечение или исследование. С точки зрения патологоанатома «Основное заболевание» – то, которое само или через осложнения привело к смерти больного.

Осложнение основного заболевания — это такой патологичес­кий процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода.

Целесообразно выделять главное осложнение, которое за­частую выступает в роли непосредственной причины смерти, и второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения долж­ны располагаться в патогенетической последовательности и таким образом отражать динамику болезни.

Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танатогенеза) — это структурно-функциональные или метаболичес­кие повреждения в организме, вызвавшие нарушения гомеостаза, которые привели к летальному исходу. Обычно это глав­ное осложнение основного заболевания. В качестве ведущего фактора танатогенеза могут фигурировать также типовые рас­стройства: коллапс, фибрилляция сердца, острая почечная не­достаточность и т.д. Необходимо отметить, что большинство исследователей считают целесообразным выделять непосред­ственную причину смерти лишь в структуре патологоанатоми­ческого диагноза.

Сопутствующим называется заболевание (нозологическая единица), которое этиологически и патогенетически не связа­но с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает на их течение и развитие неблагоприятных влияний и не спо­собствует наступлению смерти.

Бикаузальный диагноз.

Бикаузальный диагноз

I. Комбинированное основное заболевание:

а) два конкурирующих основных заболе­вания

б) основное и фоновое заболевания

в) два сочетанных заболевания

II. Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти

III. Сопутствующие заболевания

При бикаузальной форме диагноза в нем выставляется комбинированное основное заболевание.

Комбинированное основное заболевание отражает сочетание двух ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают новое патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологические единицы могут нахо­диться в различной патогенетической и танатологической связи. Выделяют:

конкурирующие заболевания — две одновременно имею­щиеся у больного нозологические единицы, каждая из ко­торых в отдельности могла бы привести к смерти; как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;

сочетанные заболевания — две нозологические единицы, случайно совпавшие во времени и топике, каждая из ко­торых в отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной смерти;

фоновое заболевание играет существенную роль в возник­новении и развитии основного заболевания, хотя этиоло­гия у него иная; взаимодействие основной нозологичес­кой единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяжеляет танатогенез (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.)

Мультикаузальный (полипатии) диагноз.

Мультикаузальный диагноз или полипатии:

а) этиологически и патогенетически свя­занные несколько болезней и состояний («семейство болезней»)

б) случайное сочетание нескольких бо­лезней и состояний (ассоциация болез­ней)

II. Осложнения, в том числе: непосредственная причина смерти

III. Сопутствующие заболевания

При мультикаузальном генезе болезни и смерти три нозологи­ческие единицы и более из «семейства» или «ассоциации» бо­лезней оцениваются клиницистом и патологоанатомом как ос­новное заболевание. В то же время в качестве первоначальной причины смерти во врачебном свидетельстве должна быть ука­зана только одна нозологическая единица.

Всемирная ассам­блея здравоохранения определила первоначальную причину смерти как: «а) болезнь или травму, вызвавшую цепь болез­ненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, кото­рые вызвали смертельную травму» (МКБ-10).

При монокаузальном генезе болезни и смерти основное за­болевание и первоначальная причина смерти выступают как однозначные понятия. В комбинированном основном заболе­вании и в полипатии (семействе, ассоциации болезней) к пер­воначальной причине смерти относят нозологическую едини­цу, записанную в первой строке диагноза. Эта же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием класса и рубрики МКБ-10.

Дефекты оказания медицинской помощи.

Врачебные (медицинские) ошибки.

Категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов могут иметь место их расхождение. В крупных многопрофильных клинических больницах частота расхождения диагнозов по основному заболеванию составляет от 16,3% до 17,4%.

Выделяют три категории расхождения. Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 г. № 375 и с тех пор не менялись.

К I категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, (обычно в поликлиническом учреждении, реже – в стационаре, из которого переведен больной) а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и т.д.). Таким образом, % расхождений диагнозов I категории должен учитываться органами здравоохранения главным образом как характеристика качества работы поликлиник.

Ко II категории следует отнести случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствие необходимых и доступных исследований); при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.

К III категории относят случаи, при которых неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Оценка деятельности каждого конкретного стационара проводится с учетом % расхождений II и III категории, при этом особенно важным показателем, снижающим качество лечебно-диагностической работы учреждения здравоохранения, является наличие расхождений III категории.

Ятерогенная патология или ятерогения.

Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятроге­ния», в настоящее время не является однозначной и общепри­нятой. Часто толкование этого термина подразумевает, что ят­рогения, ятрогенная болезнь — это психогенное заболевание, или невроз, возникший на почве неосмотрительного замеча­ния врача по поводу диагноза. С другой стороны, к истинным ятрогениям предлагают относить лишь осложнения профилак­тических, диагностических и лечебных мероприятий, развив­шиеся в результате ошибочных действий врача (передозировка правильно назначенного препарата, прием ошибочно назна­ченного лекарства и все, непрофессионально выполненные и повлекшие смерть пациента диагностические, терапевтичес­кие и хирургические вмешательства).

Спорны и неоднозначны термины, которые используют для обозначения неблагоприятных последствий лекарственной те­рапии в силу отсутствия единого подхода к объяснению пато­генеза медикаментозных осложнений: «побочное действие ле­карств», «лекарственная болезнь», «сверхчувствительность», «лекарственная аллергия», «идиосинкразия» и т.д. Каждое из этих названий в отдельности не охватывает всей полноты па­тогенеза медикаментозных осложнений, указывая лишь на ал­лергическую природу ряда осложнений или на повышенную чувствительность некоторых индивидуумов к лекарственным препаратам.

В последние годы определено лишь понятие «побочное дей­ствие лекарственных средств», которое включает совокупность неспецифических изменений, возникающих в организме не­которых людей помимо или наряду с ожидаемым фармаколо­гическим эффектом при методически правильном их приме­нении в терапевтических или близких к ним дозах. К побочно­му действию лекарственных средств относят крайне разнообразные по своей природе состояния. В частности, по патогене­зу они могут быть обусловлены преимущественно предраспо­ложенностью организма, различными последствиями собст­венно фармакологического действия лекарств, своеобразием нервно-психических реакций больного. В понятие «побочное действие лекарственных средств» не включены патологичес­кие процессы, возникающие в связи с передозировкой лекар­ственных препаратов, выдачей или приемом по ошибке друго­го вещества.

В 10-м пересмотре Меж­дународной классификации болезней к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия медицинской деятельности.

Итак, с нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия.

Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом рубрик XX класса — «Внешние причины заболеваемости и смертности» — классифицируются следующим образом:

Х40—Х44 — случайная передозировка лекарства, неправиль­ное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;

Y40- Y59 лекарственные средства, медикаменты и биоло­гические субстанции, являющиеся причиной неблагоприят­ных реакций при терапевтическом применении;

Y 60 – Y69 случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического и хирургического вмешательства;

Y70 – Y82 медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;

Y83 – Y84 хирургические и другие медицинские процеду­ры как причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения;

Y88 последствия терапевтического и хирургического вме­шательств как внешних причин заболеваемости и смертности.


В отечественной медицине широкое распространение полу­чила классификация ятрогений, предложенная профессором П.Ф.Калитеевским (1979), выделившим следующие группы этих болезней:

I. Ятрогении, связанные с лечением: А.Лекарственные. В. Хирургические.

С. Обусловленные физическими методами лечения.

II. Ятрогении, связанные с диагностическими исследова­ниями.

III. Ятрогении, связанные с профилактическими меро­приятиями (чаще с прививками).

  1. Информационные ятрогений.

  2. Ятрогенные псевдоболезни.

VI. Прочие ятрогении.

Авторы выделяют также подгруппы заболеваний, связанных с ошибочной, неадекватной или правильной (с учетом сущест­вующих стандартов диагностики и лечения) медицинской дея­тельностью.

В.В.Серов (1999) считает, что осложнения врачебных мани­пуляций, сыгравшие важную роль в танатогенезе, на аутопсийном материале регистрируются в 3 раза чаще лекарствен­ных ятрогений. При этом среди манипуляционных ятрогенных вторых болезней преобладают осложнения, обуслов­ленные лечебными процедурами (72,2 %) и диагностикой (16,4 %), реже регистрируются ятрогении как следствие хирур­гических операций и наркоза (10,9 %).

Анализ секционных материалов, проведенный на принци­пах выделения и градации ятрогений, рекомендуемых МКБ-10, свидетельствует о том, что у пациентов, умерших в стацио­нарах, они регистрируются в среднем у каждого четвертого, а у 10 % — роль их в танатогенезе оценивается как существенная.

Наличие у больного патологии, развившейся вследствие ме­дицинских вмешательств (профилактика, диагностика или ле­чение), может описываться в диагнозе в различных вариантах. В клиническом диагнозе место ятрогенной второй болезни оп­ределяется:

1) выраженностью структурно-функционального поврежде­ния;

2) влиянием на трудоспособность;

3) необходимостью лечения в зависимости от активности процесса;

4) повышением вероятности летального исхода;

5) ролью в танатогенезе.

В последние годы при анализе профиля и танатологической оценке ятрогений их принято делить на три группы - катего­рии (Положение о регистрации ятрогенных осложнений - инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Адми­нистрации Санкт-Петербурга от 2.03.99 г.):

  • ятрогений I категории — патологические процессы, реак­ции, не связанные патогенетически с основным заболева­нием или его осложнением и не играющие существенной роли в танатогенезе; они занимают в диагнозе место со­путствующего заболевания;

  • ятрогений II категории — патологические процессы и ос­ложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным и правильно выполнен­ным показаниям; развитие их связано с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного, они не находятся в прямой патогенетической связи с основ­ным заболеванием, но не всегда могут быть отграничены от его осложнений. В патологоанатомическом диагнозе ятрогений занимают второе место в комбинированном ос­новном заболевании;

  • ятрогении III категории — патологические процессы, не­обычные реакции, в том числе обусловленные неадекват­ными, ошибочными или неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной летального исхода; в диагнозе ятрогении III категории должны выставляться на первое место и оцениваться как первоначальная причина смерти (основное заболевание).